Quando o plano de saúde negou um procedimento médico, seja um exame, uma cirurgia, um tratamento específico ou até mesmo algo mais complexo, como uma cirurgia bariátrica, é normal sentir insegurança, revolta e até desânimo.
Muitas pessoas contratam o plano justamente para ter a segurança de um atendimento médico de qualidade, e ao se depararem com a recusa, pensam: “E agora, o que eu faço?”.
A verdade é que existem leis e normas que protegem o consumidor. Além disso, há caminhos para tentar reverter a negativa antes mesmo de recorrer diretamente ao judiciário. Este artigo vai explicar, de forma simples e direta, o que pode ser feito quando o plano de saúde negou exame, quando o plano de saúde negou minha cirurgia, quando o plano de saúde negou cirurgia bariátrica, quando o plano de saúde negou tratamento ou qualquer outro tipo de assistência.
Também vamos orientá-lo sobre quais passos seguir antes de entrar em contato com um advogado, assim você pode tentar resolver o problema mais rápido. E, se não der certo, ao final, mostraremos como procurar ajuda jurídica especializada para garantir o que é seu direito.
Entendendo a negativa do plano de saúde
A primeira coisa a saber é que quando o plano de saúde negou um procedimento, não significa que seja algo definitivo. Existem normas criadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que regulam a relação entre planos e consumidores. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a própria Constituição Federal dão respaldo ao paciente.
Por que o plano de saúde nega procedimentos?
Existem alguns motivos comuns para a recusa, tais como:
- Procedimento não previsto no rol da ANS: O rol de procedimentos da ANS é a lista básica de tratamentos, exames e cirurgias que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Se o procedimento solicitado não está no rol, o plano pode tentar negar. Porém, a Justiça vem entendendo que o rol é exemplificativo, não exaustivo, e isso abre espaço para contestação.
- Carência não cumprida: Se o consumidor ainda está no período de carência, o plano pode negar o atendimento, a não ser em casos de urgência e emergência. Atenção: negarem um procedimento urgente ou emergencial pode ser ilegal.
- Ausência de indicação médica formal: Se o médico não forneceu um pedido formal ou laudo detalhado, o plano pode argumentar que não há comprovação da necessidade.
- Conflito entre o médico do paciente e a perícia do plano: Às vezes, o médico do plano discorda da necessidade do procedimento. Ainda assim, a última palavra não precisa ser a do plano, pois o consumidor tem direito a uma segunda opinião ou mesmo a discutir o caso.
- Cláusulas contratuais abusivas: Alguns contratos antigos de planos de saúde têm cláusulas que restringem procedimentos. Muitas destas cláusulas já foram consideradas abusivas pela Justiça, podendo ser desconsideradas.
Exemplos de negativas comuns
- “Plano de saúde negou exame”: Exames como ressonância magnética, tomografia ou exames laboratoriais mais complexos às vezes são negados sob a alegação de que não estão no rol ou não há indicação. Mas se o médico pede, há fortes chances de ser um direito do paciente.
- “Plano de saúde negou minha cirurgia” ou “plano de saúde negou cirurgia”: Cirurgias necessárias para tratar doenças, corrigir problemas de saúde ou até mesmo tratar obesidade (cirurgia bariátrica) podem ser negadas. Porém, se a cirurgia é considerada essencial para a saúde do paciente, a negativa pode ser ilegal.
- “Plano de saúde negou tratamento” ou “plano de saúde negou o tratamento”: Isso pode incluir tratamentos para câncer, doenças crônicas ou terapias caras. Em muitos casos, a Justiça determina que o plano pague.
- “Plano de saúde negou bariátrica” ou “plano de saúde negou cirurgia bariátrica”: A cirurgia bariátrica costuma ser recomendada para obesidade mórbida e possui diretrizes claras da ANS. Se o médico recomendou e o paciente cumpre os requisitos, não deveria haver recusa injustificada.
- “Plano de saúde negou assistência”: Isso pode significar negar internação, home care ou algum tipo de suporte que o paciente precisa.
Direitos do consumidor e leis que protegem o paciente
O cliente de um plano de saúde não é apenas um número no sistema. Ele é um consumidor protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, pela ANS e até pela Constituição, que garante o direito à saúde. Algumas proteções importantes:
- Código de Defesa do Consumidor (CDC): Proíbe cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Negar um procedimento essencial recomendado por um médico pode ser considerado abusivo.
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): Ela cria e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é a lista mínima de coberturas obrigatórias. Além disso, a ANS fiscaliza e pode aplicar multas ao plano de saúde que negar procedimentos sem justificativa.
- Decisões judiciais: Muitos tribunais brasileiros têm entendido que o rol da ANS é apenas uma referência mínima e que o paciente não pode ter um procedimento essencial negado se isso comprometer sua saúde.
Em resumo, o paciente não está desamparado. Há um arcabouço legal e normativo que garante seu acesso a tratamentos, cirurgias e exames considerados necessários por um profissional de saúde.
O que fazer antes de procurar um advogado?
Se o plano de saúde negou seu atendimento, você não precisa correr imediatamente para o Judiciário. Muitas vezes, há passos mais simples que você pode tomar para tentar resolver o problema sem precisar de um processo, o que pode ser mais rápido e menos estressante.
Aqui estão algumas sugestões práticas:
- Leia com atenção o contrato do plano de saúde: Antes de tudo, verifique as cláusulas do seu contrato. Veja se há alguma exclusão ou limitação para o procedimento negado. Se tiver dúvidas, anote os pontos para questionar o plano. Muitas vezes, a negativa é baseada em cláusulas obscuras. Entender o que está escrito no contrato ajuda você a argumentar melhor.
- Peça um laudo detalhado ao seu médico: Solicite ao médico assistente um relatório explicando por que aquele tratamento, cirurgia ou exame é necessário. Quanto mais detalhado for o laudo (citando as consequências de não fazer o procedimento, o estado atual de saúde e o risco à vida), mais difícil será para o plano manter a recusa.
- Entre em contato com a Ouvidoria do plano de saúde: Antes de partir para a briga judicial, ligue para a Ouvidoria do plano. Explique a situação, envie o laudo do médico, diga que você entende seus direitos e peça uma reanálise do caso. Muitas vezes, a simples insistência, com argumentos bem embasados, faz o plano recuar.
- Registre uma reclamação na ANS: Se a Ouvidoria não resolver, o próximo passo pode ser abrir uma reclamação na ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar tem canais próprios para isso. Ao reclamar, a ANS pressiona o plano e dá prazo para resposta. Muitas vezes, diante da fiscalização da ANS, o plano reconsidera a negativa.
- Junte toda a documentação: Enquanto você tenta resolver de forma amigável, vá reunindo todos os documentos:
- Contrato do plano de saúde.
- Laudos, relatórios e prescrições médicas.
- Protocolos de atendimento da Ouvidoria, e-mails, respostas do plano.
- Verifique se existe cobertura parcial temporária (CPT): Em planos contratados recentemente, pode haver carências ou coberturas parciais temporárias. Em casos de urgência e emergência, mesmo na carência, o plano não pode se negar a atender. Entenda sua situação e, se for o caso, argumente.
Medidas práticas que você pode tomar antes de contratar um advogado
Além das dicas acima, algumas ações práticas podem fortalecer seu caso:
- Pesquise na internet sobre casos semelhantes: Muitas pessoas já passaram pela mesma situação. Ver como elas resolveram pode dar ideias de argumentos e caminhos. Mas cuidado com fontes não oficiais. Priorize informações de sites de órgãos públicos, do Procon ou da ANS.
- Contate o Procon da sua cidade: O Procon é um órgão de defesa do consumidor. Eles podem orientar você sobre seus direitos e até tentar uma mediação com o plano. Em muitos casos, a reclamação no Procon é suficiente para o plano rever sua posição.
- Exija resposta por escrito do plano: Sempre peça que a negativa do plano seja feita por escrito. Isso serve de prova se você precisar levar o caso adiante. Uma negativa verbal é mais difícil de contestar.
- Tente renegociar: Se a negativa for relacionada a alguma limitação contratual, tente falar com o plano sobre um upgrade do seu plano de saúde ou a inclusão temporária de coberturas adicionais. Às vezes, o plano pode aceitar mudar a cobertura, desde que você pague uma diferença. Avalie se vale a pena.
Quando procurar um advogado?
Se você já tentou todos os caminhos acima e nada funcionou, pode ser a hora de buscar ajuda profissional. Um advogado especialista em Direito da Saúde ou Direito do Consumidor poderá avaliar seu caso e, se houver motivos, propor uma ação judicial para garantir seu direito.
Numa ação, o advogado pode pedir:
- Tutela de urgência (liminar): Se o procedimento for urgente, o juiz pode determinar que o plano autorize imediatamente o tratamento, antes mesmo do fim do processo.
- Danos morais: Se houver demora injustificada que prejudicou o paciente, o juiz pode condenar o plano a pagar uma indenização.
- Cobertura integral do procedimento negado: O objetivo é garantir que o plano arque com o tratamento necessário.
Vale lembrar que, em muitos casos, só uma notificação extrajudicial já consegue resolver a situação.
Por que o rol da ANS não é uma limitação absoluta?
A ANS cria um rol de procedimentos mínimos que o plano deve cobrir. Porém, a Justiça tem entendido, em diversas decisões, que o rol é o “mínimo” e não o “máximo”. Ou seja, se um procedimento não está no rol, não significa que não deve ser coberto se ele for necessário para a saúde do paciente.
Um exemplo: “Plano de saúde negou bariátrica” alegando que não está no rol ou não cumpre certos requisitos. Se o paciente tem obesidade mórbida, com comorbidades e indicação médica, o juiz pode entender que a negativa é injusta, pois o direito à saúde é prioridade.
A importância de lutar pelos seus direitos
A saúde é um bem muito valioso. Quando o plano de saúde negou assistência, exame, cirurgia ou tratamento, não é hora de desistir. É preciso entender que existem leis, órgãos reguladores e o próprio poder Judiciário para proteger o paciente.
Muitas vezes, a negativa é parte de uma estratégia do plano para economizar custos. Mas a lei brasileira protege o consumidor e a interpretação moderna do Judiciário costuma ser favorável ao paciente, principalmente quando há risco de agravamento da saúde.
Exemplos práticos de casos reais
Caso 1 – Negativa de exame de imagem:
Um paciente precisava de uma ressonância magnética para diagnosticar um problema neurológico. O plano negou dizendo que o exame não estava no rol. O paciente reuniu o laudo médico, reclamou na Ouvidoria e, depois de insistir e registrar queixa na ANS, conseguiu a liberação. Não precisou de advogado.
Caso 2 – Negativa de cirurgia bariátrica:
Uma paciente com obesidade mórbida, diabetes e hipertensão recebeu indicação médica para cirurgia bariátrica. O plano negou, dizendo que a paciente não cumpria certos critérios. Ela tentou o contato com a Ouvidoria, sem sucesso. Reclamou na ANS e também não houve solução. Ao procurar a Ribeiro Cavalcante Advocacia, em poucos dias conseguiu uma liminar na Justiça obrigando o plano a autorizar a cirurgia.
Caso 3 – Negativa de tratamento oncológico:
Um paciente com câncer precisava de um medicamento caro que não estava no rol da ANS. O plano negou o fornecimento. O paciente consultou o Procon, juntou o laudo médico detalhado, entrou com reclamação na ANS e, ainda assim, não obteve sucesso. Contratou a Ribeiro Cavalcante Advocacia e, rapidamente, a liminar garantiu o acesso ao medicamento.
Dicas para manter seus direitos em dia
- Mantenha as mensalidades em dia: É importante não dar motivos para o plano alegar inadimplência.
- Guarde documentos: Tenha fácil acesso ao contrato, carteirinha do plano, laudos médicos, pedidos de exames, e-mails, protocolos de atendimento e tudo que comprove o seu esforço para conseguir o procedimento.
- Fique atento às atualizações do Rol da ANS: O rol é atualizado periodicamente. Procedimentos antes não cobertos podem passar a ser obrigatórios com o tempo.
- Conheça o seu estado de saúde: Entenda a sua condição, pergunte ao médico o motivo do pedido do exame ou tratamento. Quanto mais você souber, melhor conseguirá argumentar.
A linguagem para falar com o plano e órgãos reguladores
Quando for se comunicar com o plano, Procon ou ANS:
- Seja objetivo e claro: Diga o que você precisa (“preciso que autorizem o exame X”).
- Apresente o laudo médico: Anexe o documento que comprova a necessidade.
- Cite a lei: Caso já saiba, mencione que o CDC ou a ANS protegem seu direito.
- Peça protocolo: Ao falar com a Ouvidoria do plano, exija sempre um protocolo de atendimento. Isso serve de prova.
Se não conseguir resolver, a Ribeiro Cavalcante Advocacia vai ajudar
Como mostramos, existem vários passos para tentar reverter a negativa do plano antes de envolver a Justiça. Entrar em contato com a Ouvidoria, reclamar na ANS, buscar o Procon e ter todos os documentos em mãos são caminhos mais rápidos e simples.
Porém, se mesmo assim o plano de saúde negou o tratamento, a cirurgia, o exame, a cirurgia bariátrica ou qualquer outra assistência, e você não conseguiu resolver de forma amigável, é hora de considerar a ajuda de um profissional.
Como a Ribeiro Cavalcante Advocacia pode me ajudar?
Se você está cansado de tentar resolver sozinho e o plano continua negando seu direito, consulte a Ribeiro Cavalcante Advocacia. Vamos entrar com uma ação judicial, se necessário, para garantir o seu tratamento de forma rápida, muitas vezes obtendo uma decisão liminar que obriga o plano a autorizar o procedimento.
Lembre-se: sua saúde não pode esperar. Se precisar, não hesite em procurar ajuda jurídica. Você não está sozinho nessa luta e a lei está ao seu lado.
Conclusão
Quando o plano de saúde negou aquilo que é essencial para a sua saúde, não é o fim da linha. Existem diversos caminhos para tentar resolver, desde a verificação do contrato e a insistência junto à Ouvidoria, passando pela reclamação na ANS, até a busca pelo Procon.
Se todas as tentativas falharem, um advogado poderá fazer valer os seus direitos na Justiça. Em muitos casos, a simples presença de um advogado ou a propositura da ação já faz o plano recuar e autorizar o procedimento.
O importante é lembrar que, no Brasil, a saúde é um direito fundamental, protegido por leis e órgãos reguladores. Não deixe o seu direito de lado. Busque a informação, reúna documentos, tente resolver pelos canais adequados e, se preciso, conte com o apoio de um profissional para garantir a sua saúde e bem-estar.
