O auxílio-doença, ou benefício por incapacidade temporária, é um benefício previdenciário pago pelo INSS (Instituto Nacional do Seguro Social) a trabalhadores que ficam temporariamente incapacitados para o trabalho em decorrência de doença ou acidente não relacionado ao trabalho.
É fundamental saber se você tem direito e o que fazer se o INSS indeferir o pedido.
Para ter direito ao auxílio-doença, o trabalhador deve comprovar a incapacidade temporária para o trabalho através de um atestado médico e deve estar afastado das atividades profissionais por pelo menos 15 dias consecutivos.
Auxílio-doença acidentário B91 x previdenciário B31
Antes de explicar todos os requisitos para a concessão do auxílio-doença, preciso que você entenda a diferença entre o benefício previdenciário e o acidentário. Tudo de uma forma objetiva para sua melhor compreensão.
Essa diferença traz diversos reflexos, seja na carência, explicaremos embaixo, seja no local onde o processo deve ser ajuizado, caso tenha sido negado.
O auxílio-doença acidentário, ele pode decorrer de:
- Acidente de trabalho (mesmo aquele ocorrido no caminho para o trabalho, ida ou volta);
- Doença relacionada ao trabalho;
Ou seja, basta ter um nexo entre o trabalho que entra como auxílio-doença acidentário.
O auxílio-doença previdenciário, ele decorre de tudo que não for acidente de trabalho. Exclusivamente, há dispensa de carência no caso de acidente.
Auxílio-doença previdenciário, no caso de indeferimento, tem sua ação ajuizada na Justiça Federal.
Auxílio-doença acidentário, no caso de indeferimento, tem sua ação ajuizada na Justiça Estadual.
Quais trabalhadores tem direito ao auxílio-doença?
Os trabalhadores que ficam temporariamente incapacitados para o trabalho em decorrência de doença ou acidente não relacionado ao trabalho. Qualquer trabalhador que cumpra os requisitos exigidos pelo INSS tem direito ao auxílio-doença, independentemente da forma de contratação ou da natureza da atividade profissional exercida.
Mesmo trabalhadores sem carteira assinada, desde que empregados, possuem direito ao auxílio-doença!
Requisitos para concessão de auxílio-doença
Ultrapassados a diferença entre acidentário e previdenciário, saiba que é preciso cumprir alguns requisitos para ter direito ao benefício por incapacidade temporária, como:
- Carência;
- Qualidade de segurado;
- Incapacidade para trabalhar;
Nesse artigo, vamos explicar tudo para que seu auxílio-doença seja concedido.
O que é carência?
A carência é o tempo mínimo que você deve estar pagando o INSS. Em alguns casos, ela pode ser de 12 meses, 6 meses ou ser isenta!
No caso de auxílio-doença acidentário, não há carência. Pode ser no primeiro dia de trabalho da pessoa, até!
Para a primeira concessão de um auxílio-doença previdenciário, haverá necessidade de 12 meses ou a total isenção. Agora, se você parar de pagar o INSS (ou de trabalhar com carteira assinada) e posteriormente voltar, esse período cai para 6 meses!
A isenção, hipótese onde não exige qualquer tipo de tempo mínimo de contribuição, se dá no caso de doença relacionada ao trabalho, acidente de qualquer espécie ou para determinadas doenças, como:
- Tuberculose ativa;
- Hanseníase;
- Alienação menta;
- Esclerose múltipla;
- Hepatopatia grave;
- Neoplasia maligna;
- Cegueira;
- Paralisia irreversível e incapacitante;
- Cardiopatia grave;
- Doença de Parkinson;
- Espondiloartrose anquilosante;
- Nefropatia grave;
- Estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
- síndrome da deficiência imunológica adquirida (aids); ou
- Contaminação por radiação.
O que é qualidade de segurado?
Qualidade de segurado é o fato de pagar o INSS. Porém, você pode manter essa qualidade por até 36 meses e 15 dias, sem pagar o INSS!
Alguns casos de manutenção de qualidade de segurado sem contribuição:
- Quem está recebendo qualquer benefício do INSS, enquanto durar aquele benefício. Exceto auxílio-acidente;
- Por mais 12 meses, aquele que estiver em situação de desemprego involuntário ou licenciado sem remuneração;
- Por mais 12 meses, aquele que tiver sido afastado por doença contagiosa, após sua cura;
- Por mais 12 meses, após a soltura do segurado retido ou recluso;
- Por 3 meses, logo após a reserva voluntária das forças armadas;
- Por 24 meses, aquele está desempregado, mas contribuiu por 120 meses sem qualquer interrupção;
Porém, a contagem não é simples. Os 24 meses do caso seis (realizar 120 contribuições sem interrupção) podem ser somados ao caso dois (12 meses se estiver desempregado), totalizando os 36 meses.
Além disso, o período só acaba no dia 15 do mês seguinte após o período adicional.
Exemplo, João trabalhou por 11 anos nas Casas Bahia, mas foi demitido em 02/07/2015. Tentou conseguir recolocação profissional por três anos, até 02/07/2018, mas não conseguiu. No dia 13/08/2018, descobriu que estava com câncer (neoplasia malígna). Teria João direito à qualquer benefício previdenciário? Sim, João teria. Embora tivessem passados três anos sem qualquer contribuição, o prazo final para contagem da carência seria dia 15/08/2018! Ou seja, João teve mais de 36 meses de carência sem realizar qualquer contribuição previdenciária.
Incapacidade para o trabalho: como comprovar?
O último ponto e que gera mais polêmica nos processos judiciais é justamente a incapacidade.
Por ter um alto número de pedidos administrativos e poucos médicos, as perícias do INSS são realizadas quase que porcamente. Assim, não é feita uma análise minuciosa da condição do segurado.
Judicialmente, é feita uma análise mais tranquila, mais aprofundada, até pelo fato da Justiça pagar mais de R$ 200,00 para cada análise realizada por um médico perito judicial.
Para você comprovar a incapacidade para o trabalho, é recomendado levar:
- Laudos: sejam médicos ou psicológicos;
- Exames: raio-x, contagem de CD4, ultrassom, etc;
- Receitas de medicamentos;
- Tratamentos realizados (documentos!)
Lembre-se: cada caso é diferente. Não adianta levar uma exame de contagem de CD4 (exame referente à HIV/AIDS) se você quebrou uma perna.
Pode ser que o médico perito te peça para flexionar algum membro, para ver se tem força ou não. Ele te analisará em todos os seus atos, mesmo naqueles que você faz sem prestar atenção. Por isso, não adianta tentar dar um jeitinho no INSS e conseguir um auxílio-doença sabendo que não tem direito!
Qual valor do auxílio-doença?
O INSS (Instituto Nacional do Seguro Social) calcula o valor do benefício por incapacidade temporária com base no histórico de salários do trabalhador e o paga enquanto ele estiver afastado das suas atividades profissionais. O valor do auxílio-doença equivale a 91% do salário-de-benefício, que é a base de cálculo para o benefício previdenciário.
As regras para o cálculo do auxílio-doença são, basicamente, duas:
- 91% da média dos salários de contribuição, todos desde julho de 1994;
- Desde que essa média não ultrapasse a média dos salários recebidos nos últimos 12 meses.
Ou seja: se Caio trabalhou desde julho de 1994 até janeiro de 2002 recebendo o valor de R$ 5.000,00 (sem qualquer mudança de valor, apenas para fins de exemplo). E, depois de fevereiro, passou a receber R$ 2.000,00, mesmo que a média de todos salários de contribuição sejam acima de R$ 2.000,00, ele só terá direito à receber R$ 2.000,00, que foi a média dos últimos doze meses.
O valor do benefício por incapacidade temporária corresponde à 91% do salário-de-benefício, limitado ao teto do INSS, que é o valor máximo pago pelo INSS aos seus beneficiários. Atualmente, o teto do INSS, no ano de 2023, é de R$ R$ 7.507,49. O menor valor é um salário-mínimo, R$ 1.302,00.
Meu auxílio-doença foi cessado, devo voltar a trabalhar mesmo estando incapaz?
Quando o auxílio-doença acaba, o beneficiário tem o dever de se reapresentar ao trabalho. Porém, caso o afastamento tenha sido superior à 30 dias, é necessário realizar um exame por um médico da empresa, chamado “exame de retorno ao trabalho”, onde deverá ser fornecido um Atestado de Saúde Ocupacional.
Porém, nem sempre é a realidade. Muitas vezes, o INSS dá alta sem a pessoa ter condições de trabalhar ou ter sequelas (como não conseguir movimentar completamente o joelho).
Sse o INSS cessa o seu direito ao benefício, considerando-o apto ao trabalho, enquanto o médico da empresa diz o contrário. Com isso, o trabalhador fica sem receber o benefício do INSS e sem receber salário, ficando em uma condição que denominamos de “limbo jurídico”, uma vez que fica no meio de dois interesses e é o mais prejudicado.
Para garantir os direitos do empregado nessa situação, esse artigo busca elucidar as breves palavras sobre o tema. Seguindo o exemplo inicial, se o trabalhador for negado para retornar ao trabalho pela empresa, ele não pode simplesmente esperar por uma solução. Sem receber salário ou verba por período indeterminado, o trabalhador precisa entrar em um jogo de “ping-pong” para tentar novo benefício ao INSS.
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Existe uma lista de doenças para auxílio-doença?
Não existe uma listas de doença aptas a gerar direito automático ao auxílio-doença pelo INSS (Instituto Nacional do Seguro Social). Porém, existe uma listas de doença que utilizadas para definir qual é o prazo mínimo de afastamento do trabalho exigido para cada doença ou condição médica.
As listas de doença do benefício por incapacidade temporária são divididas em três categorias:
- Lista I: doenças que exigem afastamento do trabalho por pelo menos 15 dias consecutivos.
- Lista II: doenças que exigem afastamento do trabalho por pelo menos 30 dias consecutivos.
- Lista III: doenças que exigem afastamento do trabalho por pelo menos 60 dias consecutivos.
As doenças incluídas nas listas de doença são classificadas de acordo com a gravidade e o tempo de tratamento necessário. Algumas das doenças mais comuns incluídas nas listas de doença são:
- Doenças cardiovasculares (por exemplo, infarto do miocárdio, angina pectoris);
- Doenças mentais (por exemplo, depressão, transtorno bipolar);
- Doenças respiratórias (por exemplo, asma, bronquite);
- Doenças oncológicas (por exemplo, câncer de mama, câncer de próstata);
- Doenças reumatológicas (por exemplo, artrite, lúpus).
O trabalhador que se enquadra em uma das listas de doença e cumpre os requisitos exigidos tem direito ao auxílio-doença pelo período determinado pela lista de doença correspondente. É importante lembrar que as listas de doença são apenas um critério utilizado pelo INSS para conceder o benefício por incapacidade temporáriae que a decisão final sobre o direito ao benefício é sempre tomada através da perícia médica realizada pelo perito do INSS.
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