A recusa do plano de saúde em cobrir o home care (assistência domiciliar) é uma situação angustiante para pacientes e familiares. Muitas vezes, a negação ocorre em momentos críticos, quando o atendimento domiciliar é vital para preservar a saúde ou até mesmo a vida.
Neste artigo, explicamos como a lei protege seu direito e quais estratégias jurídicas garantem a cobertura do serviço, mesmo que o plano alegue falta de previsão contratual.
O Que é Home Care e Por Que Ele é Essencial?
Definição e Benefícios do Atendimento Domiciliar
O home care é um serviço médico-hospitalar prestado em domicílio, indicado para pacientes com condições clínicas estáveis, mas que necessitam de procedimentos especializados, como:
- Administração de medicamentos intravenosos;
- Cuidados de enfermagem 24 horas;
- Fisioterapia respiratória ou motora;
- Uso de equipamentos como ventiladores mecânicos.
Além de reduzir riscos de infecção hospitalar, o home care promove maior conforto emocional ao paciente e reduz custos para o sistema de saúde.
Diferença Entre Home Care e Cuidadores
Um erro comum é confundir home care com serviços de cuidador. Enquanto cuidadores ajudam em atividades diárias (como higiene e alimentação), o home care envolve procedimentos técnicos executados por profissionais de saúde (enfermeiros, fisioterapeutas).
Planos de saúde não são obrigados a custear cuidadores, mas devem cobrir o home care quando prescrito por médico.
Por Que os Planos de Saúde Negam o Home Care?
Estratégias Abusivas: Cláusulas Contratuais vs. Direito à Saúde
Planos de saúde costumam negar o home care com base em cláusulas contratuais genéricas, como:
- “Serviço não previsto no rol da ANS”;
- “Cobertura limitada a internações hospitalares”.
Essas alegações são consideradas abusivas pela Justiça, pois violam o princípio da boa-fé objetiva (Artigo 113 do Código Civil) e o direito à saúde, previsto na Constituição Federal (Artigo 196).
A Falácia do Rol da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um rol de procedimentos mínimos, mas tribunais reiteram que o rol não é taxativo. Se um médico prescreve home care como necessidade terapêutica, o plano é obrigado a custear, mesmo que o serviço não conste no rol.
Seus Direitos Legais: O Que a Lei e os Tribunais Dizem?
Exemplo e Súmula 90 do TJSP: A Prescrição Médica é Decisiva
A Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece:
“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico sob alegação de não estar previsto no rol da ANS, desde que prescrito por médico do paciente.”
Isso significa que, com um laudo médico detalhado, a recusa do plano se torna ilegal.
Jurisprudência do STJ: Cláusulas Excludentes São Nulas
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que cláusulas que limitam a cobertura de tratamentos domiciliares são nulas por abusividade (REsp 1.657.231/SP). A Justiça entende que a preservação da vida prevalece sobre interesses econômicos das operadoras.
Equipamentos e Serviços Obrigatórios
Além do atendimento médico, o plano deve fornecer:
- Equipamentos essenciais (ex.: ventilador mecânico, bombas de infusão);
- Materiais descartáveis (seringas, cateteres);
- Profissionais qualificados (enfermeiros, fisioterapeutas).
Passo a Passo para Contestar a Negativa de Home Care
Documentação Necessária
Para embasar uma ação judicial, reúna:
- Laudo médico com CID (Código Internacional de Doenças) e justificativa para o home care;
- Registros de comunicação com o plano (e-mails, protocolos de negativa);
- Orçamentos de empresas de home care.
Como Obter uma Liminar em 48 Horas
Em casos urgentes (ex.: paciente dependente de ventilação mecânica), é possível requerer uma liminar de urgência. O processo é simples:
- Contrate um advogado especializado;
- Ajuíze a ação com pedido de tutela de urgência;
- O juiz analisará o risco à vida e concederá a liminar em 24 a 72 horas.
Processo Judicial: Danos Morais e Reparação
Além de garantir a cobertura do home care, é possível pleitear:
- Danos morais: Pelo sofrimento causado pela negativa indevida;
- Reembolso de despesas: Se a família arcou com custos do tratamento;
- Multa por má-fé processual, se o plano recorrer sem fundamento.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. “O plano pode negar o home care mesmo com prescrição médica?”
Não. Por exemplo, a Súmula 90 do TJSP invalida esse tipo de negativa.
2. “Como provar a necessidade do home care?”
Com laudo médico, histórico clínico e testemunho de especialistas.
3. “Quanto custa um processo judicial?”
Muitos escritórios atuam no contingenciamento de honorários (pagamento apenas se ganhar a causa).
4. “E se o plano alegar que meu contrato é antigo?”
A cobertura depende da segmentação do plano (ambulatorial, hospitalar ou referência), não da data do contrato.
5. “Posso exigir equipamentos específicos?”
Sim. O plano deve fornecer tudo o que for indispensável ao tratamento prescrito.
Conclusão
A negativa de home care é uma violação grave de direitos, mas a Justiça tem sido firme em proteger pacientes vulneráveis. Com a orientação de um advogado especializado em saúde suplementar, é possível reverter a recusa do plano em poucos dias e garantir o tratamento adequado.
Casos Reais de Negativa de Home Care e Como Foram Resolvidos
Caso 1: Paciente Idoso com Demanda por Ventilação Mecânica Domiciliar
Perfil: Sr. Antônio, 78 anos, diagnosticado com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), necessitava de ventilação mecânica contínua após alta hospitalar. O plano de saúde negou o home care, alegando que o serviço “não estava previsto no contrato”.
Ação Jurídica: A família reuniu laudos médicos detalhando a dependência do ventilador e ingressou com ação judicial. O juiz concedeu liminar em 24 horas, baseando-se na Súmula 90 do TJSP, que prioriza a prescrição médica sobre cláusulas contratuais 410.
Resultado: O plano foi obrigado a fornecer o equipamento e equipe de enfermagem 24h. O paciente recebeu cuidados em casa por 8 meses, evitando reinternações.
Caso 2: Criança com Paralisia Cerebral e Necessidade de Fisioterapia Diária
Perfil: Maria, 6 anos, com paralisia cerebral, precisava de fisioterapia motora e fonoaudiologia domiciliar. O plano recusou, argumentando que “cuidados prolongados não são cobertos”.
Ação Jurídica: Os pais apresentaram relatórios médicos e comprovantes de comunicação com o plano. A defesa destacou jurisprudência do STJ que considera abusivas cláusulas excludentes em casos pediátricos.
Resultado: A Justiça determinou a cobertura integral do home care, incluindo sessões diárias de fisioterapia e fonoaudiologia. O plano também foi condenado a pagar R$ 30 mil em danos morais pelo atraso no tratamento.
Caso 3: Paciente Oncológico em Cuidados Paliativos
Perfil: Dra. Carla, 52 anos, em fase terminal de câncer de mama, necessitava de internação domiciliar com suporte de enfermagem e analgesia controlada. O plano negou, alegando “limite de cobertura anual”.
Ação Jurídica: A equipe jurídica apresentou decisões do STJ que equiparam home care paliativo a direitos fundamentais à dignidade humana 7. Uma liminar foi concedida em 48 horas, garantindo equipe multidisciplinar e medicamentos.
Resultado: A paciente teve qualidade de vida nos últimos meses, com acompanhamento de psicólogos e enfermeiros em casa. O plano foi multado por descumprir a liminar inicial.
Caso 4: Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca com Risco de Infecção Hospitalar
Perfil: João, 45 anos, submetido a cirurgia de válvula cardíaca, teve alta condicionada à continuidade do tratamento em domicílio. O plano recusou o home care, alegando “falta de previsão no rol da ANS”.
Ação Jurídica: O advogado destacou a Resolução RDC 11/2006 da ANVISA, que regulamenta a segurança do home care, e a obrigatoriedade de cobertura quando há indicação médica.
Resultado: O juiz ordenou a instalação imediata de monitor cardíaco e visitas diárias de enfermeiros. O plano também arcou com custos de medicamentos intravenosos.
Caso 5: Negativa de Home Care para Paciente com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
Perfil: Ricardo, 60 anos, diagnosticado com ELA, precisava de suporte respiratório e nutricional em casa. O plano alegou que “cuidadores não são cobertura obrigatória”.
Ação Jurídica: A defesa comprovou que o caso exigia procedimentos técnicos (ex.: gastrostomia e ventilação), não apenas cuidados básicos. Citou precedentes onde o STJ considerou abusiva a distinção entre “cuidadores” e “equipe técnica” em doenças degenerativas.
Resultado: O plano foi obrigado a custear enfermeiros especializados, equipamentos e terapia ocupacional. A família recebeu indenização por danos morais devido ao estresse prolongado.
