Se você ou alguém próximo teve tratamento médico, cirurgia ou medicamento negado pela Unimed Fortaleza, é crucial entender que a lei está do seu lado. Operadoras de saúde não podem arbitrariamente recusar procedimentos essenciais, mesmo que aleguem ausência no rol da ANS ou cláusulas contratuais. Neste artigo, explicamos seus direitos, a jurisprudência consolidada no Ceará e em todo o Brasil, e como agir para garantir acesso à saúde digna.
Quando a Unimed Fortaleza Pode Ser Responsabilizada?
A recusa indevida de cobertura médica configura violação de direitos fundamentais. Veja situações comuns que geram responsabilização:
Casos Reais de Condenações Contra a Unimed Fortaleza
- Negativa de tratamento fisioterápico: Condenada a pagar R$ 27 mil por recusar o método Therasuit a uma paciente com comprometimento motor.
- Recusa de cirurgia de prótese no joelho: Indenização de R$ 15 mil por danos morais após a paciente precisar entrar na Justiça para autorização.
- Fertilização in vitro negada: Pagamento de R$ 10 mil por danos morais após a operadora alegar exclusão contratual.
- Medicação para transplante rejeitada: Ressarcimento de R$ 55,7 mil (materiais + morais) após o paciente custear o remédio do próprio bolso.
Direitos Garantidos por Lei
A Legislação que Protege Você
- Código de Defesa do Consumidor (CDC): Proíbe cláusulas abusivas em contratos (Art. 51). A Unimed não pode limitar tratamentos prescritos por médicos.
- Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde): Define que o rol da ANS é exemplificativo, não exaustivo. Havendo indicação médica, a cobertura é obrigatória, mesmo para métodos não listados.
- Lei 14.454/22: Reforça que a negativa com base no rol da ANS é abusiva se houver prescrição médica válida.
O Que a Unimed Não Pode Negar
| Situação | Direito do Paciente |
|---|---|
| Tratamento não previsto no rol da ANS | Cobertura obrigatória se houver prescrição médica. Ex.: Método Therasuit. |
| Cirurgias de urgência | Autorização imediata, mesmo sem trâmites burocráticos. |
| Medicamentos de alto custo | Custeio integral, ainda que não constem na bula ou no contrato. |
| Exames complementares | Realização sem restrições geográficas (ex.: rede nacional Unimed). |
Passos para Reverter a Negativa
1. Exija uma Resposta por Escrito
A Unimed é obrigada a justificar formalmente a recusa, detalhando o motivo legal ou contratual. Guarde esse documento – ele será essencial em uma eventual ação judicial.
2. Recorra à ANS
Envie uma reclamação à Agência Nacional de Saúde Suplementar. Embora a ANS não decida conflitos individuais, o registro pressiona a operadora a reconsiderar.
3. Busque a Justiça
Se a negativa persistir, ajuíze uma ação para:
- Obter o tratamento/cirurgia/medicamento via liminar (decisão em 24-72 horas).
- Receber indenização por danos morais e materiais, como custos com medicamentos ou desgaste emocional.
Jurisprudência: Como os Tribunais Decidem?
Decisões Recentes no Ceará e no STJ
- Responsabilidade Solidária: Cooperativas Unimed devem responder juntas por negativas em qualquer região. Ex.: Paciente de Belém conseguiu exame em Fortaleza após decisão do STJ.
- Indenizações por Dano Moral: Valores variam de R$ 10 mil a R$ 55 mil, conforme a gravidade do caso.
- Tratamentos Experimentais: A Unimed não pode recusar métodos inovadores se forem a única opção viável, conforme o STJ.
Súmulas Relevantes
- Súmula 102 do TJ-SP: “É abusiva a negativa de cobertura sob alegação de não constar no rol da ANS”.
- Precedentes do STJ: Operadoras devem cobrir tratamentos não padronizados se houver comprovação médica de eficácia (EREsp 1.886.929).
Como a Ribeiro Cavalcante Advocacia Pode Ajudar?
Atuamos em casos contra a Unimed Fortaleza com estratégias comprovadas:
Atuação Especializada
- Antecipação de Tutela: Conseguimos autorizações judiciais em 24 horas para cirurgias urgentes.
- Indenizações Robustas: Recentemente, obtivemos R$ 55 mil para um paciente que pagou do próprio bolso por medicamento negado.
- Defesa Técnica: Contestamos alegações infundadas da Unimed, como “falta de previsão contratual”, usando jurisprudência atualizada.
Casos de Sucesso
- Cirurgia fetal para espinha bífida: Garantimos o procedimento intrauterino para uma gestante, mesmo não listado no rol da ANS.
- Transplante renal: Asseguramos o custeio de imunossupressores essenciais após anos de litígio.
6. Conclusão: Não Aceite a Negativa da Unimed!
A saúde é um direito constitucional, e a Unimed Fortaleza não pode subordiná-lo a interesses comerciais. Se você enfrentou uma recusa de tratamento, cirurgia ou medicamento:
- Documente todas as comunicações com a operadora.
- Busque apoio jurídico imediato para evitar agravamento do quadro clínico.
- Lute por reparação financeira pelos prejuízos sofridos.
Na Ribeiro Cavalcante Advocacia, temos expertise em reverter negativas abusivas de planos de saúde. Entre em contato hoje mesmo para uma consulta gratuita e garanta seus direitos!
Este artigo é informativo e não substitui consultoria jurídica personalizada. Casos específicos devem ser avaliados por um advogado.
